Форма Анкеты для оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями в стационарных условиях (утверждена приказом Минздрава России от 13 июля 2018 г. № 442)

1. Вы обратились к медицинскую организацию?
К врачу-терапевту участковомуК врачу-педиатру участковомуК врачу общей практики (семейному врачу)К врачу-специалисту (кардиолог, невролог, офтальмолог. стоматолог, хирург, эндокринолог, другие)Иное (диспансеризация, медицинский осмотр, др.)

2. Время ожидания приема врача, к которому Вы записались (вызвали на дом), с момента записи на прием составило?
24 часа и более12 часов8 часов6 часов3 часаМенее 1 часа

3. Вы записались на прием к врачу (получили талон с указанием времени приема и ФИО врача) при первом обращении в медицинскую организацию?
ДаНет

3.1. Вы записались на прием к врачу (вызвали врача на дом)?
По телефону медицинской организацииПо телефону Единого кол-центраПри обращении в регистратуруЧерез официальный сайт медицинской организацииЧерез Единый портал государственных услуг (wwww.gosuslugi.ru)

3.1.1. Вы удовлетворены отношением работников медицинской организации (доброжелательность, вежливость) к которым Вы обращались?
ДаНет

3.2. По какой причине
Не дозвонилсяНе было талоновНе было технической возможности записаться в электронном видеДругое

2a. Время ожидания приема врача, к которому Вы записались, с моменты записи на прием составило?
14 календарных дней и более13 календарных дней12 календарных дней10 календарных дней7 календарных днейМенее 7 календарных дней

3а. Вы записались на прием к врачу (получили талон с указанием времени приема и ФИО врача) при первом обращении в медицинскую организацию?
ДаНет

3.1а. Вы записались на прием к врачу?
По телефону медицинской организацииПо телефону Единого кол-центраПри обращении в регистратуруЛечащим врачом на приеме при посещенииЧерез официальный сайт медицинской организации

3.1.1a. Вы удовлетворены отношением работников медицинской организации (доброжелательность, вежливость) к которым вы обращались?
ДаНет

3.2a. По какой причине?
Не дозвонилсяНе было талоновНе было технической возможности записаться в электронном видеДругое

4. Врач принял Вас в установленное время?
ДаНет

5. Вы удовлетворены отношением врача к Вам (доброжелательность, вежливость)?
ДаНет

6. При обращении в медицинскую организацию Вы обращались к информации. размещенной в помещениях медицинской организации (стенды, информаты и др.)?
ДаНет

6.1. Удовлетворены ли Вы открытостью, полнотой и доступностью информации о деятельности медицинской организации, размещенной в помещениях медицинской организации?
ДаНет

7. Перед обращением в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной на официальном сайте медицинской организации?
ДаНет

7.1. Удовлетворены ли Вы открытостью, полнотой и доступностью информации о деятельности медицинской организации. размещенной на официальном сайте медицинской организации?
ДаНет

8. Вы удовлетворены комфортностью условий предоставления услуг в медицинской организации?
ДаНет

8.1. Что именно Вас не удовлетворяет?
Отсутствие свободных мест ожиданияНаличие очередей в регистратуру, у кабинетов медицинских работниковСостояние гардеробаОтсутствие питьевой водыОтсутствие санитарно-гигиенических помещенийСостояние санитарно-гигиенических помещенийСанитарное состояние помещенийОтсутствие мест для детских колясок (для медицинских организаций, оказывающих помощь детскому населению)

9. Имеете ли Вы установленную группу ограничения трудоспособности?
ДаНет

9.1. Какую группу ограничения трудоспособности Вы имеете?
I группаII группаIII группаребенок-инвалид

9.2. В медицинской организации обеспечены условия доступности для лиц с ограниченными возможностями?
ДаНет

9.2.1. Пожалуйста, укажите, что (кто) именно отсутствует:
Выделенные места стоянки для автотранспортных средств инвалидовПандусы, подъемные платформыАдаптированные лифты, поручни, расширенные дверные проемыСменные кресла-коляскиДублирование для инвалидов по слуху и зрению звуковой и зрительной информацииДублирование информации шрифтом БрайляСпециально оборудование санитарно-гигиенические помещенияСопровождающие работникиВозможность оказания медицинской помощи инвалидам на дому

9.3. Удовлетворены ли Вы доступностью услуг для инвалидов в медицинской организации?
ДаНет

10. При обращении в медицинскую организацию Вам назначались диагностические исследоания (лабораторные исследования, инструментальные исследования (ЭКГ, ЭЭГ, рентген, УЗИ, др.), компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография)?
ДаНет

10.1. Вы ожидали проведения исследования:
14 календарных дней и более13 календарных дней12 календарных дней10 календарных дней7 календарных днейменее 7 календарных дней

10.2. Исследование выполнено во время, установленное по записи?
ДаНет

11. Рекомендовали бы Вы данную медицинскую организацию для оказания медицинской помощи?
ДаНет

12. Удовлетворены ли Вы навигацией внутри медицинской организации (предоставлением информации о размещении кабинетов медицинских работников, лабораторных и диагностических подразделений, санитарно-гигиенических помещений и др.)?
ДаНет

13. В целом Вы удовлетворены условиями оказания услуг в данной медицинской организации?
ДаНет

14. Вы используете электронные сервисы для взаимодействия с данной медицинской организацией? (электронное обращение, электронная почта, часто задаваемые вопросы, др.)?
ДаНет

14.1. Вы удовлетворены отношением работников медицинской организации (доброжелательность, вежливость), которые с вами взаимодействовали?
ДаНет

Если вы хотите оставить предложения по работе данной медицинской организации, пожалуйста, напишите: (не более 150 знаков)